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Fiche d'évaluation des risques professionnels
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le lun, 19/04/2021 - 09:02
Fiche d'évaluation des risques professionnels
1
Début
2
Fin
Page 1 sur 2
(0%)
Renseignements généraux
Date de la collecte
Date de la visite. En général il s'agit de la date du jour. Mais l'on peut enregistrer à posteriori une visite déjà effectuée.
Jour
Jour
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24
25
26
27
28
29
30
31
Mois
Mois
Jan
fév
mar
avr
mai
juin
juil
aoû
sep
oct
nov
déc
Année
Année
2023
2024
2025
2026
2027
Nom(s) et prénom(s) de l'Agent chargé de la visite
Accompagné de
Identification de l'entreprise
Entreprise visitée
*
Groupe de risque
A
B
C
D
Effectif du personnel
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Nombre d'entreprises de sous-traitance
Gestion de la santé et sécurité dans l'entreprise
Existence d'une signalisation
*
Oui
Non
Comité d'hygienne et sécurité
Assujetissement à l'existence d'un CHS
*
Oui
Non
Caractéristiques du CHS
CHS installé
Oui
Non
Existence d'un CHS
Oui
Non
Fonctionnalité du CHS
Fonctionnel
Non Fonctionnel
Fonctionnement du CHS
Normalement fonctionnel
Anormalement fonctionnel
Eléments anormaux
Elements
Composition du CHS
Conforme
Non conforme
Formation des membres
Membres formés
Membres sans formation
Existence d'un chargé de sécurité
*
Oui
Non
Chargé de sécurité
Nom(s) et prénom(s)
Nom(s) et prénom(s)
Adresse
Adresse
Email
Email
Téléphone
Téléphone
Existence d'un document d'évaluation unique des risques professionnels
*
Oui
Non
Existence d'une structure de santé
Oui
Non
Existence d'une Infirmerie
Oui
Non
Service médical du travail
Existence d'un service médical du travail
Oui
Non
Caractéristiques du Service médical
Agréé
Non Agréé
Service médical
Service médical - Agréé
Service médical - Non Agréé
Personnel médical
Personnel médical - Agréé
Personnel médical - Non Agréé
Personnel para médical
Personnel para médical - Agréé
Personnel para médical - Non Agréé
Médécins du travail
Nom(s) et prénom(s)
Nom(s) et prénom(s)
Email
Email
Adresse
Adresse
Téléphone
Téléphone
Nom de la structure médicale
Nom de la structure médicale
Mode d'organisation mis en place
Autonome
Inter-entreprise
Convention de visite et de soins
Autre...
Mode d'organisation mis en place Autre...
Existence d'une boîte à pharmacie
*
Oui
Non
Niveaux de surveillance
Oui
Non
Visite initiale
Visite initiale - Oui
Visite initiale - Non
Visites périodiques
Visites périodiques - Oui
Visites périodiques - Non
Visites occasionnelles
Visites occasionnelles - Oui
Visites occasionnelles - Non
Visites commandées
Visites commandées - Oui
Visites commandées - Non
Exitence régistre statistique des AT / MP
*
Oui
Non
Gestion des fiches de données de sécurité
*
Oui
Non
Organisation des pemiers secours
*
Oui
Non
Diffusion d'informations sur la santé et sécurité
*
Oui
Non
Groupes de risque
Oui
Non
Risques physiques
Risques physiques - Oui
Risques physiques - Non
Risques biologiques
Risques biologiques - Oui
Risques biologiques - Non
Risques chimiques
Risques chimiques - Oui
Risques chimiques - Non
Risques organisationnel et psychosocial
Risques organisationnel et psychosocial - Oui
Risques organisationnel et psychosocial - Non
Risques chimiques
Risques chimiques - Oui
Risques chimiques - Non
Risques physiques
Risques physiques - Oui
Risques physiques - Non
Risques physiques
Contraintes posturales et articulaires
Type de contraintes
Eclairage faible pour travail de précision
Eblouissement
Réflection
Autre...
Type de contraintes Autre...
Sources
Durée
Intensité
Effectif des personnels exposés
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Mesures de préventions existantes
Collectives
Collectives
Individuelles
Individuelles
Impact sur la santé
Observations
Vibrations
Localisation
Bras gauche
Bras droit
Corps entier
Colonne vertébrale
Autre...
Localisation Autre...
Sources
Durée
Intensité
Effectif des personnels exposés
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Mesures de préventions existantes
Collectives
Collectives
Individuelles
Individuelles
Impact sur la santé
Observations
Nuisances thermiques
Type d'ambiance
Ambiance froide
Ambiance chaude
Autre...
Type d'ambiance Autre...
Sources
Durée
Intensité
Effectif des personnels exposés
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Mesures de préventions existantes
Collectives
Collectives
Individuelles
Individuelles
Impact sur la santé
Observations
Nuisances sonores
Formes
Outils
Machines
Engins
Environnement
Autre...
Formes Autre...
Durée
Intensité
Effectif des personnels exposés
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Mesures de préventions existantes
Collectives
Collectives
Individuelles
Individuelles
Impact sur la santé
Observations
Manutention manuelle de charges
Sources
Durée
Intensité
Effectif des personnels exposés
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Mesures de préventions existantes
Collectives
Collectives
Individuelles
Individuelles
Impact sur la santé
Observations
Travail en espace confiné
Sources
Durée
Intensité
Effectif des personnels exposés
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Mesures de préventions existantes
Collectives
Collectives
Individuelles
Individuelles
Impact sur la santé
Observations
Situation avec contraintes visuelles
Localisation
Bras gauche
Bras droit
Corps entier
Colonne vertébrale
Autre...
Localisation Autre...
Sources
Durée
Intensité
Effectif des personnels exposés
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Impact sur la santé
Observations
Radiations et rayonnements
Types de radiations
Ionisants
Non-Ionisants
Autre...
Types de radiations Autre...
Sources
Durée
Intensité
Effectif des personnels exposés
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Mesures de préventions existantes
Collectives
Collectives
Individuelles
Individuelles
Impact sur la santé
Observations
Risques biologiques
Exposition potentielle
Contact vec un réservoir humain par voies respiratoires
Sources
Intensité
Durée
Effectif des personnels exposés
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Mesures de préventions existantes
Collectives
Collectives
Individuelles
Individuelles
Impact sur la santé
Observations
Exposition par contact avec des animaux
Sources
Intensité
Durée
Effectif des personnels exposés
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Mesures de préventions existantes
Collectives
Collectives
Individuelles
Individuelles
Impact sur la santé
Observations
Exposition à des liquides et tissus biologiques au contact d'un réservoir humain
Sources
Durée
Intensité
Effectif des personnels exposés
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Mesures de préventions existantes
Collectives
Collectives
Individuelles
Individuelles
Impact sur la santé
Observations
Exposition à un risque de morsure, griffure, blessure par animal
Formes
Outils
Machines
Engins
Environnement
Autre...
Formes Autre...
Durée
Intensité
Effectif des personnels exposés
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Mesures de préventions existantes
Collectives
Collectives
Individuelles
Individuelles
Impact sur la santé
Observations
Exposition avérée
Travailler dans l'assainissement
Sources
Intensité
Durée
Effectif des personnels exposés
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Mesures de préventions existantes
Collectives
Collectives
Individuelles
Individuelles
Impact sur la santé
Observations
Exposition aux déjections d'animaux
Sources
Intensité
Durée
Effectif des personnels exposés
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Mesures de préventions existantes
Collectives
Collectives
Individuelles
Individuelles
Impact sur la santé
Observations
Traitement des déchets
Sources
Durée
Intensité
Effectif des personnels exposés
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Mesures de préventions existantes
Collectives
Collectives
Individuelles
Individuelles
Impact sur la santé
Observations
Soins aux malades contagieux
Formes
Outils
Machines
Engins
Environnement
Autre...
Formes Autre...
Durée
Intensité
Effectif des personnels exposés
Femmes
Femmes
Hommes
Hommes
Mesures de préventions existantes
Collectives
Collectives
Individuelles
Individuelles
Impact sur la santé
Observations
Risques chimiques
Produits chimiques manipulés
Produits
None
Autres aldéhydes
Autres pesticides
Autres poussières minérales
Bases fortes
Eau de javel
Essence d'automobile
Formaldéhyde
Fumées de dégradation thermique des matières plastiques
Fumées de soudage éléments mécaniques
Gaz d'échappement
Goudrons de houille et dérivés, bitume et bras de pétrole
Herbicides
Huiles minérales entières
Huiles minérales entières
Huiles synthétiques
Hydrocarbures
Insecticides
Oxydes de Fer
Oxydes de Fer
Poussières de bois
Résine polyester y compris les composites pré-imprégnés
Silice cristalline
Tensio-actifs anioniques cationiques et non ioniques
Whites spirit solavants naphta
FDS
OUI
NON
Durée d'exposition
Rare=une fois/mois
Permanent= à partir de 8h/jour
Fréquente=une fois/semaine
Très fréquente=moins de 8h/jour
Formes
Liquide
Solide
Gaz
Poussière
Vapeur
Brouillard
Fibre
Fumée
Autre...
Formes Autre...
Effets / Dommages
Cancérigène
Brûlures
Irritant
Mutagène
Toxique pour la reproduction
Dangereux pour l'environnement
Autre...
Effets / Dommages Autre...
Effectif des personnels exposés
Mise à disposition des EPI
Oui
Non
Mesures de proytection existantes
Oui
Non
Port des EPI
Port des EPI - Oui
Port des EPI - Non
EPI adaptés
EPI adaptés - Oui
EPI adaptés - Non
Entretien regulier des EPI
Entretien regulier des EPI - Oui
Entretien regulier des EPI - Non
Remplacement périodique des EPI
Remplacement périodique des EPI - Oui
Remplacement périodique des EPI - Non
Risques psychosocial
Durée d'exposition
Rare=une fois/mois
Fréquente=une fois/semaine
Très fréquente=moins de 8h/jour
Permanent= à partir de 8h/jour
Formes
Engins
Machines
Outils
Autre...
Formes Autre...
Effets / Dommages
Fatigue auditive
Stress
Autre...
Effets / Dommages Autre...
Nombre de personnels exposés
Poste
Effectif
Poste
Effectif
Mise à disposition des EPI
Oui
Non
Mesures de protection existantes
Oui
Non
Cloisonnement
Cloisonnement - Oui
Cloisonnement - Non
Protection auditive
Protection auditive - Oui
Protection auditive - Non
Surveillance médicale
Surveillance médicale - Oui
Surveillance médicale - Non
Traitement accoustique des locaux
Traitement accoustique des locaux - Oui
Traitement accoustique des locaux - Non
Surveillance médicale
Surveillance médicale - Oui
Surveillance médicale - Non